Inserimento - Casa di Riposo Anguissola Scotti

Per richiedere l’inserimento di una persona nella nostra casa di riposo è necessario compilare la modulistica qui presente e farla pervenire alla direzione della struttura. Può essere consegnata a mano oppure inoltrata via mail all’indirizzo .

In alternativa è possibile inviare la richiesta di inserimento compilando il modulo sottostante:

DATI DEL RICHIEDENTE INGRESSO

Il sottoscritto

Nome* Cognome* Data di nascita* Luogo di nascita* Codice Fiscale* Residente a* Indirizzo* Note

chiede di essere accolto in qualità di ospite presso questa casa di riposo.

TIPOLOGIA DI CAMERA RICHIESTA:*

(in caso di necessità di un servizio assistenziale speciale la retta mensile subisce un incremento di 100€)

CONTATTI DELLA PERSONA DI RIFERIMENTO

Nome* Cogome* In qualità di (specificare il ruolo o la parentela rispetto al richiedente ingresso)* Telefono* E-mail*

ALLEGATI MEDICO-SANITARI

Allegare documentazione medico-sanitaria recente del richiedente SE DISPONIBILE

Allegare il certificato medico (Max 5 MB) Acconsento al trattamento dei dati

In caso di errore, i file andranno ricaricati
* = Campi obbligatori